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Relatório do Cenipa sobre queda da Voepass em Vinhedo detalha ‘cegueira por desatenção’ dos pilotos

acidente - Cenipa revela que 'cegueira e surdez por desatenção' de pilotos contribuíram para a queda da Voepass em Vinhedo, SP, em agosto de 2024.
Relatório do Cenipa sobre queda da Voepass em Vinhedo detalha 'cegueira por desatenção' dos pilotos
Reprodução G1

O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou seu relatório final sobre a trágica queda do avião da Voepass em Vinhedo (SP), ocorrida em 9 de agosto de 2024, que resultou na morte de 62 pessoas. O documento aponta uma série de fatores contribuintes, entre eles, a redução da capacidade da tripulação de perceber e interpretar alertas cruciais emitidos pela própria aeronave. Para explicar esse fenômeno, o órgão recorre a conceitos da psicologia cognitiva: a cegueira por desatenção (inattentional blindness) e a surdez por desatenção (inattentional deafness).

Esses termos, que podem soar como falhas sensoriais, são, na verdade, mecanismos cognitivos que ajudam a entender por que alertas importantes podem não ter sido notados em um contexto de alta demanda de trabalho na cabine. A psicóloga Maria da Conceição Correia Pereira, especialista em fatores humanos na aviação, com mais de 30 anos de experiência, enfatiza que esses fenômenos não indicam negligência ou despreparo dos profissionais, mas sim os limites naturais do cérebro humano no processamento de informações.

A complexidade da cabine e os limites da percepção humana

A investigação do Cenipa revelou que os pilotos estavam submetidos a uma carga de trabalho extremamente elevada na fase final do voo. Simultaneamente, eles precisavam gerenciar o acúmulo de gelo na aeronave, lidar com falhas no sistema de degelo, manter contato com a torre de controle e executar procedimentos de aproximação. Em meio a essa complexidade, o relatório destaca que a tripulação também manteve conversas de caráter pessoal, o que, somado aos demais fatores, pode ter afetado a capacidade de reconhecer e processar alertas visuais e sonoros.

Um exemplo citado é o sinal de perda de desempenho, emitido enquanto os pilotos se comunicavam com o controle de tráfego. As gravações da cabine não registraram qualquer indicação de que esses avisos tenham sido discutidos ou sequer percebidos. A psicóloga Maria da Conceição explica que a cabine de um avião é um ambiente onde múltiplas informações competem pela atenção: instrumentos, condições meteorológicas, comunicações de rádio, alarmes e decisões rápidas. “O cérebro precisa selecionar o que será priorizado. É justamente aí que entram esses fenômenos”, afirma.

Cegueira e surdez por desatenção: o que significam?

A cegueira por desatenção ocorre quando uma pessoa está fisicamente olhando para uma informação, mas seu cérebro, completamente focado em outra tarefa, não a processa conscientemente. Ou seja, os olhos veem, mas a informação não alcança a consciência. No contexto da aviação, um piloto pode ter um alerta luminoso piscando no painel à sua frente e, ainda assim, não perceber seu significado porque sua atenção está totalmente voltada para outra demanda considerada mais urgente naquele momento.

Já a surdez por desatenção segue um mecanismo similar, mas envolvendo estímulos sonoros. O alerta sonoro é captado pelos ouvidos, mas não recebe atenção suficiente para ser interpretado pelo cérebro. Em uma cabine, diversos sons ocorrem simultaneamente – comunicações, avisos eletrônicos, ruído dos motores. Quando o cérebro está sobrecarregado, alguns desses estímulos podem ser filtrados e não priorizados, mesmo sendo importantes.

Esses comportamentos são esperados do cérebro humano, mesmo em profissionais altamente treinados. A atenção funciona como um holofote: ela ilumina o que está sendo processado conscientemente. Quando o foco está direcionado a uma demanda crítica, outras informações podem passar despercebidas. Isso não denota falta de habilidade, mas sim uma limitação natural da atenção.

Prevenção e aprimoramento: o caminho para a segurança aérea

Para a especialista, a prevenção de acidentes como o da Voepass passa por uma combinação de tecnologia, treinamento e uma cultura organizacional robusta voltada à segurança. Ela defende que, além do treinamento técnico, os pilotos sejam preparados para compreender o funcionamento do cérebro em situações de alta complexidade. Isso inclui simulações que exercitem não apenas procedimentos operacionais, mas também:

  • Gerenciamento da atenção
  • Gerenciamento da carga cognitiva
  • Melhora da consciência situacional

O próprio relatório do Cenipa destaca que a tecnologia pode ser aprimorada para compensar as limitações da percepção humana. Após o acidente, a fabricante ATR desenvolveu uma nova versão do sistema de monitoramento de desempenho da aeronave (APM) e criou um intervalo mínimo de 60 segundos para que um alerta permaneça visível no painel, evitando o efeito de flickering, onde avisos piscam rapidamente e podem levar à habituação da tripulação.

A segurança aérea, portanto, não se limita a evitar erros, mas a construir sistemas de defesa e barreiras que impeçam que as limitações humanas se transformem em tragédias. Para mais detalhes sobre o trabalho do Cenipa, você pode consultar o site oficial do órgão: Cenipa.

A minuciosa investigação do Cenipa sobre a queda da Voepass

A investigação da tragédia da Voepass foi um trabalho extenso e detalhado. O Cenipa realizou dezenas de perícias para reconstruir o voo e compreender a sequência de eventos que culminaram na queda da aeronave. Entre os principais trabalhos realizados, destacam-se:

  • Análise das duas caixas-pretas (gravador de voz da cabine e gravador de dados de voo).
  • Reconstrução completa do voo, incluindo comandos dos pilotos e alertas da aeronave.
  • Exames nos motores e sistemas de degelo e proteção contra estol.
  • Análise das condições meteorológicas no dia do acidente.
  • Entrevistas com pilotos, mecânicos, despachantes e familiares dos tripulantes.
  • Estudo de mais de 15 mil voos de aeronaves da mesma frota.
  • Testes em simuladores e um voo experimental com outro ATR 72-500.
  • Análise de registros de manutenção, certificados médicos e outros documentos técnicos.

Equipamentos responsáveis pelo controle de diferentes sistemas da aeronave e até as lâmpadas dos painéis foram analisados para verificar quais estavam acesas no momento da queda. O acidente, que aconteceu em 9 de agosto de 2024, com o ATR 72-500, matrícula PS-VPB, que fazia a rota Cascavel (PR) a Guarulhos (SP), foi o mais grave da aviação brasileira desde o desastre com o voo da TAM em 2007, e reforça a importância contínua da investigação e do aprimoramento da segurança.

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